Направление на прохождение медицинской комиссии от организации бланк


Направление на прохождение медицинской комиссии от организации бланк

Пример направления на периодический медосмотр по Приказу 29н по новым правилам в 2021 гоуд


Этот нормативный акт определяет регламент проведения в организациях обязательных медицинских осмотров – как предварительных, так и периодических. Объем и периодичность их проведения для работников (в зависимости от тех или иных опасных факторов, выполняемых работ) регламентируется соответствующим Приложением к этому Приказу. Все категории работников, определенные тремя вышеперечисленными нормативно-правовыми актами, обязательно проходят периодические медосмотры по направлению своих работодателей.

Проводятся такие медицинские осмотры в соответствии с регламентом . Частота проведения предопределяется разновидностями опасных (вредных) факторов и осуществляемых работ.

Для направления персонала на осмотры составляется .

? П/ 25 раздела III Приложения №1 к Приказу Минздрава РФ № 29н от 28.01.2021 оговорено, что работодатель заранее вручает наемному сотруднику направление на периодический медосмотр, оформленное в соответствии с требованиями п.

9 данного акта. Так, направление на периодический медосмотр, врученное сотруднику работодателем, должно содержать следующие данные (обязательные реквизиты):

  • Реквизиты действующего полиса медстрахования направляемого работника (номер данного полиса).
  • Опасные (вредные) производственные факторы, а также виды выполняемых работ – согласно перечню контингента.
  • Разновидность проводимого медосмотра.
  • Форма собственности организации, а также вид её экономической деятельности (согласно ОКВЭД).
  • Подпись уполномоченного лица, представляющего организацию.
  • Название вида выполняемой работы, профессии или должности направляемого работника.
  • Информация о медучреждении (его название, фактический адрес, код ОГРН, телефонный номер, e-mail).
  • Название структурного подразделения (отдел / цех) организации-работодателя, в котором числится направляемый работник.
  • Сведения о направляемом работнике (его ФИО, дата рождения и пол).
  • Информация о работодателе (его название, телефонный номер, e-mail).

Медосмотры.

Что изменилось с 1 апреля 2021 года

Важно внимательно изучить новое Приложение к Приказу с перечнем факторов, так как многие факторы переработаны, изменены и добавлены.

Также нововведением стал тот факт, что теперь работодателям, у которых нет декретированного контингента, требующих наличия личных медицинских книжек, список лиц в Роспотребнадзор можно не подавать вовсе. Во-первых, направление на медосмотр теперь может выдаваться в электронном виде и должно заноситься в электронный журнал выдачи направлений. Если нет технической возможности выпускать и передавать электронные заключения (нет ЭЦП у вас или у сотрудника, или не организован защищенный канал связи), допускается применение бумажных направлений.

А вот журнал выдачи направлений в электронном виде вести придется точно. Во-вторых, в направлении теперь в обязательном порядке необходимо указывать номер страхового полиса ОМС или ДМС направляемого на медосмотр сотрудника. Поэтому, если у вас в штате имеются иностранные сотрудники, они должны будут иметь хотя бы минимальный полис ДМС.

Когда соискатель или сотрудник приходит на медосмотр, медицинская организация вправе войти в систему ЕМИАС для получения данных из медицинской карты. Это необходимо для того, чтобы такой сотрудник не смог скрыть информацию о своем здоровье.

Высокое давление или пульс сотрудника может быть просто реакцией на белый халат, а может быть следствием давней гипертонической болезни, с которой сотрудник наблюдается в районной поликлинике. Поэтому врачам с такой возможностью будет проще отследить проблемы со здоровьем, инвалидность и скрытые заболевания пришедшего на медосмотр. Конечно, такой доступ на данный момент есть не у всех медучреждений, но закон уже активно смотрит вперед в направлении всеобщей цифровизации.

С одной стороны, понятие мобильной медицинской бригады в новом Приказе №29н узаконено. И, казалось бы, теперь проведение выездных медицинских осмотров теперь разрешено.

Но есть там одна формулировка, которую нельзя оставить без внимания: «Периодический осмотр

Направление на медосмотр при приеме на работу в 2021 году

С этим направлением сотрудник приходит в медицинское учреждение, с которым у предприятия заключен договор на предоставление определенных услуг необходимых для прохождения медосмотра. Направление на медицинский осмотр на бланке работодателя выдается поступающему на работу специалисту на руки под роспись.

Если работник не прошел или отказался проходить медицинский осмотр, работодатель обязан не допускать его к исполнению трудовых обязанностей либо отстранить от работы (абз. 13 ч. 2 ст. 212 и ч. 1 ст. 76 ТК РФ).

Медосмотр считается пройденным, если работник прошел всех врачей, а также были проведены все запланированные лабораторно-диагностические исследования. По итогам прохождения осмотра поступающему на работу выдается на руки заключение. Заключение составляется в двух экземплярах.

Один отдается на предприятие, а второй экземпляр заключения остается в медучреждении и подкалывается к медкарте амбулаторного больного, которая заводится сразу после предъявления направления на прохождение медосмотра. Бланк направления на предварительный или периодический медицинский осмотр не имеет утвержденной формы. Однако существует перечень обязательных для него реквизитов (п.

8 приложения № 3 к приказу Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302н): Сведения о предприятии

  1. название организации;
  2. форму собственности;
  3. код деятельности в соответствии с ОКВЭД.

Сведения о медицинском учреждении

  1. код ОГРН.
  2. адрес;
  3. название учреждения;

Вид медицинского осмотра · Предварительный · Периодический Данные о будущем работнике

  1. фамилия, имя, отчество в строгом соответствии с предоставленными документами;
  2. дата рождения;
  3. предполагаемая должность.
  4. название структурного подразделения, в котором предполагается работа;

Список негативных факторов и виды работ, в соответствии с которыми сотрудник направляется на обследование Указанный бланк направления подписывается уполномоченным лицом работодателя.

Направление на прохождение медосмотра при приеме на работу

Всю непосредственную информацию о здоровье, результаты анализов и нюансы выявленных заболеваний доктор либо сообщает непосредственно пациенту во время консультации, либо выдает на руки. Передавать эти данные работодателю соискатель не обязан, а врач не имеет права.

Прохождение профосмотра в каждой компании организовано по-своему. Некоторые фирмы предлагают будущему работнику самостоятельно обратиться в поликлинику по месту жительства или в любой частный медицинский центр. В таком случае вам необходимо попросить в клинике чеки для компенсации расходов.

Другие организации выдают направление в конкретное лечебное учреждение, с которым у них заключен договор. Особенно это актуально для различных структур, имеющих в своем ведомстве больницы и амбулатории для работников: МВД, РЖД, полиция и т.д.

При выборе компании, которая может провести предварительный (периодический) медицинский осмотр, нужно обратить внимание на:

  • Наличие у медицинской организации права на проведение предварительных (периодических) осмотров – лицензии.
  • Время, затраченное на анализ и подготовку проекта расчета стоимости проведения периодического медицинского осмотра (обследования).
  • Присутствие в штате организации врача – профпатолога и других медицинских работников.
  • Условия проведения.
  • Возможность проводить экспертизу профпригодности.
  • Срок проведения медосмотра.
  • Стоимость услуг.

Согласно 212 статье Трудового Кодекса как предварительные, так и плановые профилактические осмотры должны оплачиваться нанимателем.

Если вы проходите обследование платно, то сохраняйте все чеки и квитанции об оплате. При трудоустройстве после их предъявления вам должны будут компенсировать потраченную сумму. к содержанию ↑ Когда первичный медосмотр обязателен?

Прохождение профилактического обследования при трудоустройстве обязательно для следующих групп соискателей:

Направление на медосмотр при приеме на работу в 2020 году

Обязательное наличие печати организации. Для каждого работодателя важно, чтобы в его подчинении находились сотрудники без противопоказаний к осуществляемой деятельности.

Так как отсутствие каких-либо заболеваний будет иметь следующие плюсы:

  1. сведение на минимум авралов и срывов.
  2. рост сотрудников по карьерной лестнице;
  3. выполнение работником всех установленных требований;

Направление о прохождении медицинского осмотра выдается работодателем, которое в обязательном порядке подлежит регистрации. Сделать это можно в Журнале исходящей документации.

Установленной формы для заполнения не существует, поэтому составляется документ в свободной форме.

Несмотря на это, в бумаге обязательно должна содержаться следующая информация:

  1. дата и номер регистрации;
  2. ФИО лица, который должен пройти медицинский осмотр;
  3. должность;
  4. дата получения.
  5. наличие подписи от работника, которая будет свидетельствовать о том, что он получил направление;

Медицинский осмотр может быть пройден в любом медучреждении, которое имеет право на осуществление такой деятельности. Но во избежание проблем, лучше всего обратиться в учреждение, которое указал работодатель в направлении. Направление на прохождение медосмотра выдается сотруднику на руки, в котором он должен поставить свою роспись.

Отказ от прохождения обязательной процедуры для трудоустройства будет служить тем, что работник пренебрегает своими обязательствами. В этом случае, если трудовой договор уже был подписан, происходит его аннулирование.

Медицинский осмотр считается пройденным, если работником были пройдены все врачи, а также выполнены остальные необходимые процедуры.

По завершении обследования на руки сотруднику будет выдано соответствующее заключение.

Один экземпляр должен остаться в медицинском учреждении и быть вложен в амбулаторную карту пациента. Установленной формы для заполнения не существует, поэтому составляется документ в свободной форме.

Несмотря на это, в бумаге обязательно должна содержаться следующая информация:

Составляем направление на периодический медосмотр по 29н

Но не позднее чем год назад и если нет показаний для похода в поликлинику (п.

7 порядка, утвержденного приказом Минздрава).

Тем, кому законодательство предписывает обязательное прохождение врачебного обследования, отказаться не получится.

Полный список деятельности трудящихся, для которых оно обязательно, указан в приложении к приказу Минздрава и Минтруда № 988н/1420н.

Если сотрудник откажется идти в медучреждение по направлению на периодический медосмотр по приказу 29н, его не допустят к выполнению трудовых обязанностей ( и ).

Зарплата в таком случае не начисляется. Если решение сотрудника по поводу медицинского контроля категорично, работодатель вправе уволить его.
Если руководство допустит такого коллегу к труду, на компанию наложат штрафы ():

  1. от 110 000 до 130 000 рублей — для юридических лиц.
  2. от 15 000 до 25 000 рублей — для должностных лиц и ИП;

Чтобы направить работника на обследование, как и прежде, требуется вручить ему, в соответствии с приказом 29н Министерства здравоохранения, направление на медосмотр в медучреждение.

Без него попасть на медкомиссию не получится. По новым правилам, есть возможность выдавать его в бумажном и в электронном видах. Среди необходимых документов (п.
11 порядка):

  1. полис обязательного медстрахования;
  2. паспорт (или другое удостоверение личности);
  3. решение врачебной комиссии по психиатрической экспертизе (в ряде случаев, предусмотренных законодательством).
  4. СНИЛС;

Порядок действий работодателя для проведения медосмотра:

  • Зарегистрировать их в специальном журнале учета.
  • Выдать направление из компании каждому под подпись.
  • Ознакомить с ним людей, которых отправляют на обследование, в течение 10 дней до его начала.
  • Издать распоряжение о сроках и очередности проведения.

Эксперты КонсультантПлюс разобрали, .

Используйте эти инструкции бесплатно. Оформляют направление, основываясь на перечне людей, которым требуется осмотр.

Как заполнить направление на предварительный медосмотр по Приказу 29н — образец для скачивания

Перечень пунктов обследования приводится с учетом вредного фактора, опыта работы и возраста сотрудника. Для прохождения предварительного медицинского осмотра при приеме на работу работодатель заполняет и выдает работнику направление, которое нужно предъявить в медучреждении, с которым у организации заключен договор.

Рекомендуем: ? Список лиц утверждается на основании приема на работу новых сотрудников и периодичности медосмотров, ранее пройденных сотрудниками. Порядок оформления направления прописан в , где указана информацию, которую нужно включить в содержание документа.

В направлении на предварительный медицинский осмотр следует указывать такую информацию:

  1. ФИО, пол и дата рождения сотрудника, должность и вид деятельности, подразделение, где он работает;
  2. номер ОМС.
  3. данные о работодателе (наименование, телефон, факс, электронная почта, форма собственности, вид деятельности по ОКВЭД);
  4. вредные и опасные факторы, с которыми приходится сталкиваться сотруднику;
  5. наименование медорганизации и тип медосмотра, на который направляется работник (в данном случае предварительный);

Направления выдаются работникам под роспись — факт выдачи регистрируется в .

Составлять направления должно ответственное лицо на предприятии, чаще всего – специалист по охране труда или один из сотрудников службы по охране труда. С направлением и списком документов работник направляется на осмотр. Между работодателем и медицинской организацией возможен электронный документооборот.
Между работодателем и медицинской организацией возможен электронный документооборот. По результатам обследования медицинское учреждение оформляет заключение.

Заключение определяет пригодность или непригодность сотрудника к выполнению должностных обязанностей. Медзаключение изготавливается в трех экземплярах: один хранится у работника, второй прикрепляется к медицинской карте, третий – направляется работодателю. также определяет периодичность медосмотров.

В таблице в Приложении к полной форме приказа указана частота периодических осмотров, которая колеблется от одного раза в два года до одного раза в полгода в зависимости от вредности производственного фактора.

Как составить направление на периодический медосмотр сотрудников

Эта категория работников должна проходить медосмотр ежегодно, остальные — не реже одного раза в 1–2 года. Частота зависит от условий работы и производственной среды и подробно указана в Приложении № 1 к Приказу.

Прежде чем отправить людей на медкомиссию, работодатель должен правильно оформить направление для каждого сотрудника. В нем содержится вся необходимая для медицинской организации информация (условия труда, факторы риска и вредности производства и т.д.), по которой члены комиссии смогут выбрать критерии оценки состояния здоровья работников и принять решение об их возможности продолжать трудовую деятельность.

Работодатель самостоятельно разрабатывает бланк направления на периодический медицинский осмотр.

Существуют определенные рекомендации (п. 8 Приложения № 3 к Приказу), согласно которым в нем должны содержаться следующие сведения:

  1. ФИО работника;
  2. наименование организации, форма собственности, ОКВЭД;
  3. название медучреждения, его реквизиты и контакты;
  4. вид медосмотра;
  5. предшествующие профессии и стаж работы на других должностях;
  6. вид работы/ должность/профессия/стаж;
  7. дата его рождения;
  8. подразделение (цех), в котором он работает;
  9. вредные и опасные производственные факторы.

Направление составляется и подписывается уполномоченным лицом и выдается работнику под роспись.

С этого момента ответственность за своевременное прохождение обязательного периодического медицинского осмотра несет работник. Во время медосмотра медкомиссия забирает у работника направление и прикладывает его к своей документации. Это обязательный документ, который содержит основные сведения, необходимые для организации медосмотра.

Инициатором издания приказа является сотрудник, ответственный за соблюдение правил охраны труда на предприятии. В приказе укажите следующую информацию:

  1. название организации;
  2. дата и номер приказа;
  3. медицинская организация, которая проводит профосмотр;
  4. ссылка на нормативно-правовые акты;

Направление на медосмотр

Направление на прохождение медицинского осмотра применяется работодателями при приеме на работу и при периодическом медицинском освидетельствовании сотрудников.

Периодическое медицинское освидетельствование производится обязательно, для некоторых категорий работников, либо для особых условий труда. Для прохождения предварительного медицинского осмотра лицу, поступающему на работу, выдается индивидуальное направление, форму которого организация может разработать самостоятельно.

В направлении указываются фамилия, имя, отчество лица, планируемое место работы, соответствующая позиция в перечне рабочих мест и профессий, требующих медицинского осмотра, а также перечисляются вредные, опасные производственные факторы и работы, на основании порядка проведения медосмотров N 302н.

Работодатель обычно направляет на медицинский осмотр в медицинскую организацию, имеющей лицензию, на срок не менее трех лет, с которой заключен договор. Если договор не заключен, работник направляется в любое медицинское учреждение, у которого есть соответствующая лицензия.

Форма документа, который выдается по результатам прохождения предварительного медицинского осмотра, зависит от категории граждан, направленных на данный осмотр. Например, для лиц, поступающих на работу в возрасте 15-17 лет, таким документом является справка по , для остальных случаев выдается .

В случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, работодатель обязан организовывать проведение за счет собственных средств обязательных периодических медицинских осмотров определенных категорий работников.

Обязательным периодическим медицинским осмотрам подлежат следующие категории работников:

  • работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта.
  • работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей.

Если работник не прошел обязательный периодический медосмотр в установленном порядке, работодатель обязан отстранить это лицо от работы. Отказ или уклонение от обязательного периодического медицинского осмотра без уважительных причин является дисциплинарным проступком, за который работодатель вправе привлечь работника к дисциплинарной ответственности. При проведении периодического медосмотра работодатель выдает сотрудникам направление на его прохождение.

Направление на периодический медосмотр заполняется на основании утвержденного работодателем списка сотрудников.

Направление содержит следующую информацию:

  • сведения о работодателе;
  • название медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;
  • категория медицинского осмотра – периодический;
  • сведения о работнике (Ф.И.О., дата рождения);
  • наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором занят работник;
  • наименование должности (профессии) или вида работы;
  • вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих периодическим осмотрам.

подписывается ответственным лицом работодателя с указанием должности, фамилии и инициалов. Скачать документРазмер 42.5 KB 38 KB 38 KB Тэги:

Как направить на медосмотр по Приказу № 29н

Затем работодатель выдает каждому сотруднику направление на периодический медосмотр по Приказу 29н, этот документ — основание для исследований в медицинской организации. Без него медицинское учреждение не примет сотрудника.

Бланки необходимо учесть: для этого заводят журнал выданных бланков и отмечают, кому выдают документ. Сотрудник предъявляет направление на предварительный медосмотр по Приказу 29н в медучреждении, с которым у работодателя заключен договор.

В нем содержатся сведения для врачей.

Осмотр считается пройденным, если сотрудник посетил всех врачей и сдал анализы.

По итогам прохождения осмотра работнику выдается на руки заключение, его необходимо отдать работодателю.

Второй экземпляр заключения остается в медучреждении, его подшивают к медкарте сотрудника, которую заводят перед осмотром. С апреля 2021 года направление на периодический медицинский осмотр Приказ 29н допускает выдавать в бумажном и электронном виде.

Для электронного документа требуется ЭЦП сотрудника и работодателя. Обязательный реквизит электронного документа — e-mail сотрудника и работодателя и номера телефонов. Действующий Приказ 29н Министерства здравоохранения направление на медосмотр допускает оформить в свободной форме, единого бланка не установлено.

Его оформляет кадровый работник или специалист по охране труда. Рекомендуем использовать фирменный бланк организации. Обязательно в форму направления на медосмотр по Приказу 29н включают реквизиты:

  1. ФИО сотрудника, его пол и дата рождения;
  2. номера полисов ОМС и ДМС (при наличии);
  3. наименование должности работника и структурного подразделения;
  4. вид осмотра (периодический или первичный);
  5. организационно-правовая форма работодателя и ОКВЭД;
  6. наименование работодателя и контактные данные;
  7. вредные производственные факторы в соответствии с Перечнем и СОУТ.
  8. название медучреждения, его местонахождение;

Эксперты КонсультантПлюс разобрали, .

Используйте эти инструкции бесплатно.

Бланк направления на медкомиссию (медосмотр) от работодателя

Если врачебные обследования продемонстрируют непригодность к деятельности определенного вида, соискателю откажут в трудоустройстве по ст. 84 ТК РФ. Также см. «». Так сложилось, что бланк направления на предварительный/периодический медицинский осмотр законодательно не утвержден. Однако приказом Минздравсоцразвития № 302н разработан типовой перечень его реквизитов:

  1. фактический адрес и полное наименование учреждения здравоохранения, куда направляют работника + ОГРН;
  2. название отдела, должности, где работает или куда трудоустраивается гражданин;
  3. характеристика условий труда – перечисление вредных и/или опасных факторов.
  4. тип предстоящего врачебного осмотра – предварительный или периодический;
  5. название компании, отправляющей специалиста в медучреждение, согласно уставным документам;
  6. ОКВЭД и вид собственности;
  7. Ф.И.О. и дата рождения наемного специалиста;
  8. краткий список должностных обязанностей наемного специалиста;

Как было сказано, нет обязательной к использованию формы направления.

Поэтому компания вправе разработать собственный образец, включающий всю необходимую информацию о сотруднике, нанимателе и предстоящем медосмотре. То есть применять типовой вариант реквизитов. Практика демонстрирует, что коммерческие структуры предпочитают придерживаться этого варианта, потому что он проще в исполнении и минимизирует вероятность нарушений.

Форму направления на медосмотр при приеме на работу заполняет уполномоченное лицо компании-нанимателя. Например, будущий руководитель специалиста или сотрудник отдела кадров.

Составитель обязательно указывает свое Ф.И.О., должность и собственноручную подпись.

Информацию о выданных направлениях заносят в специальный журнал регистрации, который компании ведут в свободной форме. Когда специалист получает документ, он проставляет собственноручную подпись в соответствующей графе.

Отказ взять бумагу трактуют как нарушение обязанностей, вытекающих из трудового договора.

Как провести медосмотр работников: пошаговая инструкция

Регулярные обследования понадобятся только тем сотрудникам, на чьем рабочем месте превышен предельно допустимый уровень электромагнитного поля широкополосного спектра частот (5 Гц — 2 кГц, 2 кГц — 400 кГц). Об этом сказано в совместном приказе Минтруда № 187н и Минздрава № 268н от 03.04.2020.Шаг 1. Определяем контингент Приказом № 302н предусмотрена последовательность медицинского обследования работников, которые заняты:

  1. работами на высоте, под водой, под землей и т. д. Полный перечень указан в приложении № 2.
  2. во вредных и опасных условиях труда: химическое производство, ионизирующее излучение и т. д. Полный перечень факторов указан в приложении № 1;

Чтобы каждый раз не искать в приложениях к приказу наличие или отсутствие оснований для направления персонала на предварительный или периодический осмотр, надо разработать и утвердить список должностей и профессий, при трудоустройстве на которые для сотрудников обязательно прохождение осмотра в медучреждении.Этот список именуют «Контингентом работников» и разрабатывают на основе штатного расписания организации.

Так как форма контингента законодательно не утверждена, допускается сделать его в форме обычного списка. Затем он утверждается руководством организации, которое обязано в десятидневный срок составить сопроводительное письмо в Роспотребнадзор по медосмотрам, прикрепить к нему утвержденный контингент и направить в контролирующий орган по фактическому месторасположению работодателя. «Контингент работников» является обязательным документом и содержит:

  1. Список должностей и профессий, при трудоустройстве на которые проводятся обязательные и периодические медосмотры в соответствии с действующим законодательством (приложение № 2).
  2. Вредные и опасные производственные факторы (приложение № 1). Необходимое пояснение: все вредные и опасные производственные факторы выявляются по итогам специальной оценки условий труда.

Шаг 2.

Заключаем договор с медицинской организацией Законом предусмотрено заключение контракта с медорганизацией на выбор работодателя.

Направление на периодический медосмотр по приказу 29н

Используйте эти инструкции бесплатно. Законодательно форма направления на медосмотр по приказу 29н не утверждена.

Заключая договор с клиникой на мед.

исследования работников, образец прилагают к договору. Если образца нет, его составляют в свободной форме.

В приложении 1 приведен перечень обязательной информации для направления на периодический медицинский осмотр, приказ 29н требует отражения:

  1. наименования работодателя, его контактных данных;
  2. вида осмотра (ежегодный/первичный);
  3. списка опасных воздействий на организм в соответствии с СОУТ;
  4. номера полиса ОМС или ДМС.
  5. формы собственности (ООО, АО и пр.), ОКВЭД;
  6. наименования должности и структурного подразделения;
  7. наименования больницы, ее адреса и контактных данных;

При выдаче электронного бланка направления на медкомиссию по приказу 29н обязательно указывают номера телефонов и адреса электронной почты работника и работодателя. Предлагаем стандартный шаблон для поступающего на работу сотрудника: ___________________________________ (наименование медицинской организации, код по ОГРН) адрес: ___________________________, телефон: ________, факс: _________, адрес электронной почты:___________ от ________________________________ (наименование работодателя) адрес: ___________________________, телефон: _________, факс: ________, адрес электронной почты:___________ Фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу: _______________________________. На основании п. _____ Договора об оказании медицинских услуг от «___»________ ____ г.

№ ____ _____________ направляет в ____________________ для прохождения обязательного предварительного медицинского осмотра лицо, поступающее на работу в __________________: Дата рождения лица, поступающего на работу: «__»________ ____ г., пол: ________________.

Наименование структурного подразделения работодателя, в котором будет занято лицо, поступающее на работу (при наличии): _________________________.